Як написати заяву на взаємне розірвання шлюбу? Можна прочитати тут.
| До _____________________ (назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від __________________________
(прізвища, імена, по батькові) |
Розгляд заяви про розірвання шлюбу
призначено на "___" ____________ 20__ р.
________________________________________
(підпис посадової особи, що прийняла заяву)
Постанову про розірвання шлюбу
винесено "___" ____________ 20__ р.
Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________, актовий запис N ___.
(число, місяць, рік)
Місце для квитанції про сплату державного мита ЗАЯВА
про розірвання шлюбу
Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.
Спільних дітей не маємо.
Про себе повідомляємо:
| ВІН | ВОНА |
| 1. Прізвище, ім'я, по батькові | | |
| 2. Дата народження | | |
| 3. Громадянство | | |
| 4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить | | |
місце реєстраційного
штампа (відмітки) |
| 5. Перебували в шлюбі (першому, другому) | | |
| 6. Де укладено шлюб, що розривається.
Номер та дата актового запису про шлюб | | |
| 7. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (узяте при укладенні шлюбу чи дошлюбне) | | |
| 8. Місце постійного проживання (адреса повна) | | |
| 9. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (його серія, номер, яким органом та коли виданий) | | |
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджені.
| Він ______________________
(шлюбне прізвище) | Вона _______________________
(шлюбне прізвище) |
| "___" ____________ 20__ р. | |
Підписи осіб, що розривають шлюб:
| Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в ______________________________________
(назва установи банку) |
Квитанція N ___ від "___" ____________ 20__ р.
