| ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства соціальної політики України 22.02.2012 № 96 |
Заповнюється: заявником/ уповноваженим представником / власником, співвласником (наймачем) житла
До органу праці та соціального захисту населення __________________________________________________________________________________
від______________________________________________________________________________ ,
зареєстрований за адресою: _______________________________________________________________,
проживаю за адресою: ___________________________________________________________________________________, контактний телефон _________________________, паспорт: серія_______________№_____________________, виданий __________________________________________________________________________________
“_____” ______________________________р. реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта з відміткою про відмову від прийняття такого номера ____________________, дата народження „____” __________________р.
звернення первинне повторне номер основної особової справи
|
ЗАЯВА
про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій, субсидій та пільг
Прошу призначити (перерахувати)
(потрібне підкреслити)
1. Державну допомогу сім’ям з дітьми, а саме: | |
допомогу у зв’язку з вагітністю та пологами |
|
допомогу при народженні дитини |
|
допомогу при усиновленні дитини |
|
допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку |
|
допомогу на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування |
|
допомогу на дітей одиноким матерям |
|
2. Державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім’ям |
|
3. Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам, а саме: | |
допомогу інвалідам з дитинства I групи |
|
допомогу інвалідам з дитинства II групи |
|
допомогу інвалідам з дитинства III групи |
|
допомогу на дітей-інвалідів віком до 18 років |
|
надбавку на догляд за інвалідом з дитинства підгрупи А I групи |
|
надбавку на догляд за інвалідом з дитинства підгрупи Б I групи |
|
одиноким інвалідам з дитинства II і III груп, які за висновком ЛКК лікувально-профілактичного закладу потребують постійного стороннього догляду |
|
надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком до 6 років |
|
надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком від 6 до 18 років |
|
4. Державну соціальну допомогу особам, які не мають права на пенсію, та інвалідам, а саме: | |
допомогу інвалідам І групи |
|
допомогу жінкам, яким присвоєно звання України „Мати-героїня” |
|
допомогу інвалідам ІІ групи |
|
допомогу інвалідам ІІІ групи |
|
допомогу священнослужителям, церковнослужителям |
|
допомогу особам, які досягли віку, що дає право на призначення допомоги |
|
допомогу на догляд одиноким малозабезпеченим особам, які за висновком ЛКК потребують постійного стороннього догляду (крім інвалідів І групи) |
|
допомогу на догляд малозабезпеченим інвалідам підгрупи А І групи |
|
допомогу на догляд малозабезпеченим інвалідам підгрупи Б І групи |
|
5. Компенсаційні виплати та допомоги громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи | |
одноразову компенсацію учасникам ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи | |
одноразову компенсацію дітям, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи | |
одноразову компенсацію сім’ям, які втратили годувальника із числа осіб, віднесених до учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та смерть яких пов’язана з Чорнобильською катастрофою | |
щорічну допомогу на оздоровлення |
|
компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування |
|
компенсацію проїзду один раз на рік до будь-якого пункту України і назад автомобільним, або повітряним, або залізничним, або водним транспортом особам, віднесеним до категорій 1 та 2 |
|
щомісячну грошову допомогу у зв’язку з обмеженням споживання продуктів харчування місцевого виробництва та особистого підсобного господарства |
|
компенсацію 50 (25) процентів вартості продуктів харчування за медичними (фізіологічними) нормами, встановленими Міністерством охорони здоров’я України, громадянам, які віднесені до категорій 1 та 2 |
|
щомісячну грошову допомогу батькам потерпілих дітей, які перебувають у державних та комунальних дошкільних закладах освіти (за дні відвідування та невідвідування) |
|
щомісячну виплату на дітей шкільного віку |
|
грошову компенсацію на дітей, які не харчуються в навчальних закладах, розташованих на територіях радіоактивного забруднення, та дітей, які є інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи і не харчуються в навчальних закладах, а також за всі дні, коли вони не відвідували ці заклади |
|
грошову компенсацію батькам потерпілих дітей, які не відвідують дитячі дошкільні та загальноосвітні навчальні заклади (у тому числі і тих, які не знаходяться в обліковому складі шкіл), якщо діти не перебувають на повному державному забезпеченні |
|
6. Компенсацію за оплату електроенергії, газу та центрального опалення житла |
|
7. Тимчасову державну допомогу дітям |
|
8. Соціальну допомогу на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошове забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам |
|
9. Допомогу на догляд (щомісячну грошову допомогу малозабезпеченій особі, яка проживає разом з інвалідом I чи II групи внаслідок психічного розладу, який за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за ним) |
|
10. Компенсацію як фізичній особі, яка надає соціальні послуги |
|
11. Компенсаційну виплату особі, яка здійснює догляд за інвалідом І групи або особою, яка досягла 80 років |
|
12. Субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг |
|
13. Субсидію на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива та оплату житлово-комунальних послуг |
|
14. Грошову компенсацію замість санаторно-курортної путівки |
|
15. Компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування |
|
16. Пільгу на придбання твердого палива |
|
17. Пільгу на придбання скрапленого газу |
|
18. Одноразову винагороду жінці, якій присвоєно почесне звання України „Мати – героїня” |
|
19. Допомогу на поховання |
|
__________________ _________________________
(підпис) (дата)Додаткова інформація, яка повідомляється одинокою матір’ю (підкреслити необхідне)1. У шлюбі | Перебувала | Не перебувала | Перебуваю |
2. З особою, від якої маю дитину | Проживаю | Не проживаю | |
3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці) | Отримую
| Не отримую
|
Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги | номер пенсійної справи |
П.І.Б., адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги)(особа, за якою здійснюється догляд) | номер пенсійної (особової) справи |
Вид послуги | № особового рахунку | Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) організації, що надає послуги | Примітки |
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій | № | ||
Газопостачання | № | ||
Централізоване постачання холодної води | № | ||
Централізоване постачання гарячої води | № | ||
Водовідведення | № | ||
Опалення | № | ||
Електропостачання | № | ||
Вивезення побутових відходів | № |
|